Modul für Semantisches Differenzial/Polaritätsprofil gesucht.

Hallo Forum!

Ich suche ein Modul mit dem ich dem User ein Polaritätsprofil zum Bearbeiten (absenden/speichern) anbieten kann.

Das soll ganz grob so aussehen:

Ich brauche also eine Werteliste mit Gegensatzpaaren und Radiobuttons für die Stufen.
Diese Liste würde ich später gern an anderer Stelle ausgeben oder wenns, mehrere Eingaben gibt, eine Auswertung ausgeben.

Wie würdet ihr das machen?
Welches Modul wäre da geeignet?

Vielen Dank und Grüße!